厦门持续推进医保支付领域改革：建立管用高效的门诊医保支付机制

作为国家DIP医保支付方式改革示范城市，近年来，厦门在建立管用高效的门诊医保支付机制方面持续发力，在全国首创“总额预算下的门诊按分值付费”改革，实现支付方式改革门诊及住院全领域覆盖，激励引导医疗机构提质增效，确保医保基金分配的科学合理。

DIP医保支付改革，全称是区域点数法总额预算和按病种分值付费，改革并不直接面向患者，改变的是医保部门对医疗机构的支付规则，医疗机构凭业务能力“挣工分”获取医保基金，这种方式能有效破解基金使用效率不高、医院基金分配不合理等问题。总额预算下的门诊按分值付费支付体系，就是与DIP医保支付改革相衔接，与门诊待遇保障政策相配套、与门诊医疗服务特点相适应的新办法。在门诊方面，我市采用全病种费用保障型门诊统筹模式，总额预算通过创新的“医疗服务能力分值法”和“医疗项目分值法”，把二、三级医疗机构7000余项门诊诊疗项目、病种及4000余名基层医疗机构医生日均门诊量，都折算成分值，形成支付单元，建立“门诊+住院”DIP配套质量评价体系，实现将医保单一支付功能，扩展到基金监管、绩效评价及医院管理等综合治理领域。

【绩效考核发挥“指挥棒”作用 激励医疗机构提质增效】

在这个过程中，绩效考核就发挥“指挥棒”作用，引导医疗资源配置优化，激励医疗机构提质增效。今年六月，厦门大学附属第一医院开设了全市首个日间治疗中心，为肿瘤、乙肝、重度骨质疏松等病种的患者提供便捷高效的医疗服务，提升医疗资源使用效率。两个月前，戈女士不幸被确诊为乳腺癌，每21天需要来医院进行一次化疗治疗，以往像她这样接受短期治疗的患者需要办理住院、检查、治疗、再办理出院，前后花费两三天时间。

厦门大学附属第一医院患者 戈女士：来（日间治疗中心），首先时间上要省很多，半天就可以回去了，化疗效果是没有变 都是一样的，都是同样的医生开的药，提前一天预约，今天来直接就输上液了，很快。

厦门大学附属第一医院肿瘤内科副主任 吴敬勋：患者的治疗在门诊进行（不需要住院），实际上可以不用去支付我们的住院费，还有护理费（等），这样就可以降低患者的负担，从我们医护的角度，可以让我们医生和护士的工作量得到一定程度的降低，是一个一举多得的政策。

【多元复合式支付方式 有效提升医保基金使用质效】

改革后，我市医疗费支出持续快速增长趋势得到扭转，全市医疗费用增幅由改革前的19.82%降至年平均 8.86%；全市医疗总费用中检查化验占比下降2%，医院收入结构明显改善。同时，因门诊保障到位，我市参保人住院率长期低于全国平均水平。我市职工医保门诊医疗费政策范围内平均报销比例约为85%，保障程度居全国前列，实现了以较低的征缴收入，保障较高的医保待遇，为国家DIP付费改革提供了“厦门经验”。

厦门市医保中心副主任 王菁菁：通过推动宏观加全域的医保基金总额预算，把改革覆盖到了全市所有医疗机构门诊加住院的全板块，有效规避了单一板块改革容易衍生的“按下葫芦浮起瓢”的问题。下一步我们将探索丰富本地的门诊支付病种深入推进优劳多得优绩优酬的基金分配正向激励机制。